Плевралният излив представлява патологично натрупване на течност в пространството между двата листа на плеврата – висцералната (покрива белия дроб) и париеталната (покрива гръдната стена от вътре). Това пространство по принцип съдържа минимално количество течност, което улеснява гладкото движение на белия дроб при дишане. Когато в тази кухина се натрупа прекомерно количество течност / до няколко литра понякога/ дишането се затруднява постепенно, белият дроб се компресира, а пациентът изпитва задух, болка, тежест и дискомфорт.

Плевралният излив не е самостоятелно заболяване, а проява на подлежащо състояние, което може да варира от напълно доброкачествени процеси до тежки и животозастрашаващи заболявания. Навременната диагностика е ключът към правилното лечение.

Класификация на плевралните изливи

Според механизма на образуване

Трансудат

Образува се при заболявания, които променят налягането в кръвоносните съдове/ хидростатично и онкотично/ и лимфната система, без да засягат директно плеврата.
Най-честите причини са:

▪ сърдечна недостатъчност;

▪ чернодробна цироза и порталната хипертония;

▪ нефротичен синдром и тежка хипопротеинемия.

Тези състояния водят до изтичане на течност към плевралната кухина поради нарушен баланс между продукция и резорбция.

Ексудат

Образува се при процеси, които променят пропускливостта на плевралните капиляри или блокират лимфния дренаж.
Най-честите причини са:

▪ инфекции (парапневмоничен излив, туберкулоза);

▪ злокачествени заболявания (рак на белия дроб, метастази, мезотелиом);

▪ панкреатит;

▪ белодробна емболия.

Ексудатите често изискват по-задълбочена диагностика и активно лечение.

Според характеристиката на течността

▪ Серозен – бистър, светложълт;

▪ Серофибринозен – съдържа фибрин, често при възпаления;

▪ Гноен (емпием) – при бактериални инфекции;

▪ Хеморагичен – наличие на кръв;

▪ Хилозен (хилоторакс) – млечнобял, богат на триглицериди при увреден ductus thoracicus;

▪ Псевдохилозен – хронични процеси с натрупване на холестерол.

Патофизиология – как се развива плевралният излив?

В нормални условия плевралната течност се произвежда и резорбира в минимални количества. При нарушения в този баланс се получава излив.

▪ При трансудатите доминират системни хемодинамични фактори – промени в налягането и протеините в кръвта.

▪ При ексудатите се наблюдава повишена съдова пропускливост, възпаление на плеврата или блокиран лимфен дренаж.

▪ Големите изливи могат да притискат белия дроб и да причинят медиастинален шифт и дихателна недостатъчност.

Клинична картина

Оплакванията зависят от обема на течността и скоростта на натрупване.

Най-чести симптоми:

▪ задух, който се засилва при физическо усилие;

▪ болка в гърдите, усилваща се при вдишване (плеврална болка);

▪ суха, непродуктивна кашлица;

▪ усещане за тежест или притискане;

▪ повишена температура при инфекциозни причини.

При преглед се установяват:

▪ отслабено или липсващо дишане при аускултация;

▪ притъпяване при перкусия;

▪ намален фремитус.

Диагностика

Образни методи

▪ Рентгенография – класически метод; първи признак е „загуба“ на костофреничния ъгъл при ≥200 ml течност.

▪ Ултразвук – висока чувствителност; определя локализацията, наличие на септи и най-безопасното място за пункция.

▪ Компютърна томография – помага да се открият подлежащи лезии, тумори или инфекциозни процеси.

Торакоцентеза

Златен стандарт за диагностика. Взема се проба от течността за анализ, включващ:

▪ протеини и LDH (критерии на Light – разграничават трансудат от ексудат);

▪ цитологично изследване (за туморни клетки);

▪ микробиология – Грам оцветяване, Ziehl-Neelsen, култури;

▪ pH, глюкоза (ниски стойности при инфекции и тумори);

▪ амилаза (повишена при панкреатит);

▪ триглицериди (>110 mg/dl при хилоторакс).

Лечение

Лечението зависи изцяло от причината.

Трансудат

▪ контрол на основното заболяване – сърдечна или чернодробна недостатъчност, нефротичен синдром;

▪ диуретици, ограничаване на солта;

▪ торакоцентеза при тежък задух.

Ексудат

Инфекциозни изливи:

▪ антибиотична терапия;

▪ евакуация на течността;

▪ при емпием – дренаж и, ако има септи, VATS декортикация.

Злокачествени изливи:

▪ периодични торакоцентези за симптоматичен контрол;

▪ плевродеза с талк или медикаменти (траен резултат);

▪  при неясна причина – VATS биопсия и плевродеза.

Хилоторакс:

▪ диета с ниско съдържание на мазнини + MCT;

▪ при неуспех – хирургично лигиране на ductus thoracicus или емболизация.

Хирургични аспекти

Видео-асистирана торакоскопия (VATS)

▪ биопсия при неясни ексудати;

▪ декортикация при емпием;

▪ плевродеза при рецидивиращи малигнени изливи.

Отворена торакотомия

▪ при организиран емпием, масивна плеврална фиброза или напреднали случаи.

Ултразвуково-насочена торакоцентеза

▪ значително увеличава безопасността, особено при локулирани изливи.

Прогноза

Прогнозата зависи от основната причина.

▪ При инфекциозни процеси, когато лечението е навременно, резултатите са отлични.

▪ Малигнените плеврални изливи често са признак на напреднало онкологично заболяване – средната преживяемост е 3-12 месеца, но варира в зависимост от вида на тумора и отговора на терапията.

Практически препоръки за пациенти и техните близки

Ако имате рискови фактори или хронични заболявания

▪ Правете редовни профилактични прегледи, особено ако имате сърдечно, белодробно или чернодробно заболяване.

▪ Потърсете лекарска оценка при поява на задух, кашлица или необяснима умора.

▪ Поддържайте здравословен начин на живот – достатъчен сън, умерено движение, ограничаване на вредните навици.

▪ Следете психологическото си състояние – стресът и изтощението често засилват симптомите.

Ако получите диагноза плеврален излив

▪ Дайте си време да обработите новината – тревогата е нормална.

▪ Записвайте въпросите си преди медицинските прегледи.

▪ Не се колебайте да поискате второ мнение.

▪ Следвайте назначената терапия без забавяне.

▪ Поддържайте реалистичен и устойчив план за промени в начина на живот.

▪ Потърсете емоционална подкрепа от близки или специалисти.

Какво могат да направят близките

▪ Слушайте с емпатия и без прекъсване.

▪ Придружавайте пациента на прегледи и помагайте в ежедневието.

▪ Поемете част от домашните и семейните ангажименти при нужда.

▪ Насърчавайте, но не притискайте към терапия или консултация.

▪ Грижете се и за собственото си психично здраве.

 

Използвани източници

▪ Light RW. Pleural Diseases. 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

▪ Feller-Kopman D, Light R. Pleural Disease. N Engl J Med. 2018;378(8):740-751.

▪ Porcel JM. Diagnosis and management of pleural effusions. Clin Pulm Med. 2019.

▪ British Thoracic Society (BTS). Guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults. 2010 (актуализирани препоръки).

▪ American Thoracic Society (ATS). Clinical Practice Guidelines for Pleural Effusions.

▪ StatPearls Publishing: Pleural Effusion.

▪ European Respiratory Society (ERS). Statement on malignant pleural effusions.

▪ Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, Ball WC. “Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates.” Ann Intern Med. 1972.