1/  Рак на бял дроб:

Ракът на белия дроб е злокачествено заболяване, при което клетките в белодробната тъкан започват да се делят неконтролирано и формират тумор, който може да се разпространи (метастазира) в лимфните възли, мозъка, костите, черния дроб и други органи.

Епидемиология:

  • Най-честата причина за смърт от рак в света – както при мъже, така и при жени.
  • По данни на GLOBOCAN 2022:
    • ~2,48 млн. нови случая годишно (12.4% от всички нови злокачествени заболявания)
    • ~1,8 млн. смъртни случаи (18% от всички смъртни случаи от рак)
  • Честотата е по-висока при мъжете, но при жените се наблюдава ръст, особено в индустриализираните държави, поради промени в тютюнопушенето.

Видове рак на белия дроб

  1. Недребноклетъчен рак (NSCLC – Non-Small Cell Lung Cancer)

~80–85% от случаите

    • Аденокарцином – най-чест при непушачи и жени; обикновено в периферията на белия дроб
    • Плоскоклетъчен карцином – силно свързан с тютюнопушене
    • Голямоклетъчен карцином – агресивен, по-рядък
  1. Дребноклетъчен рак (SCLC – Small Cell Lung Cancer)

~15–20% от случаите

    • Много агресивен, бързо метастазира
    • Почти винаги свързан с тютюнопушене

Рискови фактори

  • Тютюнопушене (вкл. пасивно пушене) – най-важният фактор; рискът расте с „пач-години“
  • Вейпове и електронни цигари – все повече данни сочат потенциал за увреждане на белия дроб и риск от предракови промени
  • Азбест, радон, промишлени канцерогени
  • Замърсяване на въздуха
  • Генетична предразположеност

Симптоми

Често в ранните стадии липсват. По-късно може да има:

  • Продължителна кашлица или промяна в характера на кашлицата
  • Кръв в храчките (хемоптиза)
  • Задух
  • Болка в гърдите
  • Отслабване, отпадналост
  • Пресипналост, чести инфекции

Диагностика

  • Образни методи:
    • Ниско-дозова компютърна томография (LDCT) – за скрининг при високорискови пациенти
    • Рентгенография на гръден кош
    • PET-CT за стадий
  • Инвазивна диагностика:
    • Бронхоскопия с биопсия
    • Трансторакална иглена биопсия
    • Медиастиноскопия за лимфни възли
  • Молекулярно-генетично изследване (EGFR, ALK, KRAS и др.) – важно за таргетна терапия

Стадиране

  • TNM класификация/ 9-то издание:

Лечение

Зависи от вида, стадия и общото състояние:

  • Хирургично (лобектомия, сегментектомия, пулмонектомия) – при ранни стадии
  • Лъчетерапия – самостоятелно или след операция
  • Химиотерапия – по-често при дребноклетъчен и напреднал недребноклетъчен
  • Таргетна терапия – при налични мутации (EGFR, ALK, ROS1, BRAF и др.)
  • Имунотерапия – PD-1/PD-L1 инхибитори

Прогноза

  • Зависи от стадия при диагнозата:
    • Стадий I – 5-годишна преживяемост ~60–70%
    • Стадий IV – <10%
  • Ранното откриване значително подобрява прогнозата

Скрининг

  • Препоръчва се годишен LDCT за:
    • Възраст 50–80 г.
    • Пушили ≥20 „пач-години“
    • В момента пушат или са спрели преди ≤15 години

pastedGraphic.png

2/ Плеврални изливи:

Плевралният излив е патологично натрупване на течност в плевралната кухина между висцералната и париеталната плевра.Обемът може да варира от няколко милилитра до над 2–3 литра, което компрометира дишането.

Класификация

1. По механизъм / етиология

  • Трансудат – резултат от системни фактори, които променят хидростатичното или онкотичното налягане:
    • Сърдечна недостатъчност
    • Чернодробна цироза (хепатоплеврален излив)
    • Нефротичен синдром
  • Ексудат – резултат от локални фактори, които увеличават пропускливостта на плевралните съдове:
    • Инфекции (парапневмоничен излив, туберкулоза)
    • Злокачествени заболявания (рак на белия дроб, метастази, мезотелиом)
    • Панкреатит
    • Белодробна емболия

2. По характеристика на течността

  • Серозен
  • Серофибринозен
  • Гноен (емпием)
  • Хеморагичен
  • Хилозен (хилоторакс)
  • Псевдохилозен

Патофизиология

  • Балансът между продукция и резорбция на плеврална течност се нарушава.
  • При трансудат доминират системни хемодинамични фактори.
  • При ексудат има повишена съдова пермеабилност, нарушен лимфен дренаж или директно възпаление/инвазия.

Клинична картина

  • Диспнея (степента зависи от обема и скоростта на натрупване)
  • Торакална болка (често плеврална, при възпалителен процес)
  • Суха кашлица
  • Намален фремитус, притъпяване при перкусия, отслабено или липсващо дишане при аускултация.
  • Повишена температура

Диагностика

  1. Образни изследвания
    • Рентгенография: изчезване на костофреничния ъгъл при ≥200 ml течност
    • Ултразвук: висока чувствителност, определя локализацията и наличието на септи
    • КТ: уточнява подлежащи лезии, диференциация маса/излив
  1. Торакоцентеза
    • Изследване на течността:
      • Протеини, LDH (критерии на Light за трансудат/ексудат)
      • Цитология
      • Микробиология (Грам, Ziehl-Neelsen, култури)
      • pH, глюкоза
      • Амилаза (панкреатогенен излив)
      • Триглицериди (хилоторакс >110 mg/dl)

Лечение

  • Трансудат: лечение на основното заболяване (диуретици, контрол на сърдечна/чернодробна недостатъчност), торакоцентеза при дихателна недостатъчност.
  • Ексудат:
    • Инфекциозен: антибиотична терапия + евакуация на излива
    • Злокачествен: терапевтична торакоцентеза, плевродеза (талк, блеомицин)
    • Емпием: дренаж (тръбен) + антибиотик; при септи – VATS декортикация
  • Хилоторакс: диетичен режим (нискомаслен + MCT), понякога хирургично лигиране на ductus thoracicus

Хирургични аспекти

  • Видео-асистирана торакоскопия (VATS):
    • Биопсия при неясен ексудат/ диагностичен /
    • Декортикация при хроничен емпием или ранна такава при емпием във втора фаза.
    • Плевродеза при рецидивиращи малигнени изливи с талк/ блеомицин/браунол
  • Отворена торакотомия:
    • При масивен, организиран емпием с плеврална фиброза
  • Ултразвуково-насочена торакоцентеза:
    • Повишава безопасността, особено при локулирани изливи

Прогноза

  • Зависи от етиологията 
  • Малигнените плеврални изливи често са признак за напреднало заболяване (средна преживяемост: 3–12 месеца).

pastedGraphic.png

3/ Пневмоторакс:

Представлява наличие на въздух в плевралната кухина, водещо до частичен или пълен колапс на белия дроб.

Класификация

1. По етиология

  • Спонтанен
    • Първичен – при здрави хора без белодробно заболяване, често млади, високи, с тънко телосложение; руптура на субплеврална була.
    • Вторичен – при подлежащо белодробно заболяване (ХОББ, муковисцидоза, туберкулоза, пневмония, интерстициални болести, метастази).
  • Травматичен
    • Проникваща травма (нож, огнестрелно).
    • Тъпа травма (фрактури на ребра).
    • Ятрогенен (поставяне на централен венозен катетър, биопсия, механична вентилация).

2.По клинично протичане

  • Открит – комуникация с външната среда.
  • Закрит – без комуникация с външната среда.
  • Вентилен (тензионен) – еднопосочен клапен механизъм → въздух влиза, но не излиза → повишено налягане, медиастинален шифт, хемодинамичен колапс (спешно състояние).

Клинична картина

  • Внезапна, остра, едностранна плеврална болка.
  • Диспнея.
  • Намалена подвижност на гръдната стена от засегнатата страна.
  • Перкуторно – хиперсонорен тон.
  • Аускултаторно – липса или намаление на дихателните шумове.
  • При тензионен пневмоторакс – тахикардия, хипотония, цианоза, набъбнали шийни вени, отклонение на трахеята.

Диагностика

  • Рентген на гръден кош – зона без белодробен рисунък и колапс на белия дроб.
  • КТ – по-чувствителна, особено при малък пневмоторакс.
  • Ултразвук (eFAST) – липса на плеврално плъзгане („lung sliding“).

 Лечение

1. Малък, асимптоматичен

(особено първичен)

  • Наблюдение + кислородотерапия (ускорява резорбцията).

2. По-голям или симптоматичен

  • Иглена аспирация (2-ро междуребрие по средноключична линия).
  • Поставяне на гръден дрен (5-то междуребрие по средна или предна аксиларна линия) → свързване към воден клапан.

3. Тензионен пневмоторакс

  • СПЕШНО – декомпресия с игла в 2-ро междуребрие по средноключична линия → след това гръден дрен.

4. Профилактика на рецидив

  • Плевродеза (хирургична или химична).
  • Видеоторакоскопска резекция на були.

 Прогноза

  • Първичен спонтанен – ниска смъртност, но риск от рецидив ~30% за 5 години.
  • Вторичен – по-висока смъртност и усложнения заради подлежащото заболяване.

pastedGraphic.png

4/ Мезотелиом на плевра

Злокачественият плеврален мезотелиом е рядък, но силно агресивен тумор, произхождащ от мезотелните клетки на плеврата.

Обикновено е свързан с професионална или битова експозиция на азбест.

Епидемиология

  • Среща се при ~1–2 случая на 100 000 население годишно в индустриализираните държави.
  • В България: точните данни са ограничени, но честотата е по-ниска от Западна Европа; има описани случаи в райони с индустриална употреба на азбест (Стара Загора, Девня, Перник).
  • Мъже : жени ≈ 4 : 1 (заради професионална експозиция).
  • Латентен период: 20–50 години след излагане.

Рискови фактори

  • Азбест – най-важен (особено крокидолит и амозит).
  • Парапрофесионална експозиция (живеещи в дома на работещи с азбест).
  • Вдишване на ердионит и други минерални влакна.
  • Рядко – облъчване в гръден кош или вирусни фактори (SV40).

Патология

  • Епителиоиден тип (~60–70%) – по-добра прогноза.
  • Саркоматоиден тип (~10–20%) – много агресивен.
  • Бифазен тип (~20–30%) – междинна прогноза.

Клинична картина

  • Постепенно нарастваща диспнея (най-често от масивен плеврален излив).
  • Плеврална болка (тъпа или плеврална).
  • Хронична кашлица.
  • Загуба на тегло, отпадналост.
  • При напреднал стадий – ограничена гръдна подвижност, плеврална маса, ребърни болки.

Диагностика

  1. Образни методи
    • Рентген: унилатерален масивен излив.
    • КТ: плеврално задебеляване, възлеста структура, обхващане на плеврата циркулярно („rind“).
    • PET-CT: метаболитна активност, оценка на стадий.
    • ЯМР: оценка на гръдна стена, диафрагма, медиастинална инвазия.
  1. Плеврална течност
    • Често хеморагичен ексудат.
    • Цитологията е с ниска чувствителност (~30%).
  1. Биопсия – златен стандарт
    • Видео-асистирана торакоскопия (VATS) – позволява множествени биопсии и оглед на плеврата.
    • Отворена биопсия при невъзможност за VATS.
    • Имунохистохимия: позитивни маркери calretinin, WT-1, cytokeratin 5/6.

Стадиране

TNM (AJCC 9th edition):

  • T – локално разпространение по плеврата, гръдната стена, диафрагмата.
  • N – лимфни метастази.
  • M – далечни метастази (черен дроб, кости, мозък).

Лечение

Лечението е комплексно и зависи от стадия, функционалния статус и хистологията.

1. Хирургично

  • Pleurectomy/decortication (P/D) – запазва белия дроб, премахва париетална и висцерална плевра, декортикация; предпочитан при добър статус и локализирано заболяване.
  • Extrapleural pneumonectomy (EPP) – радикално премахване на плевра, бял дроб, част от перикард и диафрагма; висока оперативна морбидност, ограничена до подбрани пациенти.

2. Химиотерапия

  • Първа линия: Cisplatin + Pemetrexed (стандарт).
  • Carboplatin алтернатива при невъзможност за Cisplatin.

3. Лъчетерапия

  • Адювантна – при резидуална болест или палиативно за контрол на болката.

4. Имунотерапия

  • PD-1/PD-L1 инхибитори (напр. Nivolumab, Ipilimumab) – нови одобрени схеми, особено при нерезектабилен мезотелиом.

5. Палиативни мерки

  • Плевродеза (талк) или постоянен плеврален катетър при рецидивиращи изливи.
  • Симптоматично лечение на болка и диспнея.

Прогноза

  • Средна преживяемост: 9–18 месеца (зависи от стадий и хистология).
  • Епителиоиден тип и радикална резекция → по-добър изход.

pastedGraphic.png

5/ Тумори и кисти на медиастинум:

Медиастинума представлява централното пространство в гръдния кош между двата бели дроба.

  • Ограничен е:
    • Отпред – гръдната кост (стернум).
    • Отзад – гръбначния стълб.
    • Отстрани – медиастиналните листове на плеврата.
    • Отгоре – входа на гръдния кош.
    • Отдолу – диафрагмата.

В него се намират сърцето, големите съдове, трахеята, хранопровода, тимуса, лимфни възли и др.

  • Медиастинумът/ средостението/ е анатомично разделен на:
    1. Преден медиастинум – пред трахеята и перикарда.
    2. Среден медиастинум – съдържа сърце, големи съдове, трахея, главни бронхи.
    3. Заден медиастинум – пред гръбначния стълб, през който минава хранопровода.
  • Локализацията на тумора силно ориентира към вероятната диагноза.

Най-често срещани, според локализацията тумори и кисти са:

Преден / предно-горен/ медиастинум Тимоми, лимфоми, герминативно-клетъчни тумори, тератоми, ретростернална струма
Среден медиастинум Перикардни кисти, бронхогенни кисти, увеличени лимфни възли
Заден медиастинум Неврогенни тумори (шваноми, неврофиброми), ентерогенни кисти

Тумори на медиастинум

1. Тимом

  • Най-чест тумор на преден медиастинум при възрастни.
  • Свързан с миастения гравис (30–50% от случаите).
  • Лечение: хирургично отстраняване (тимектомия ± адювантна терапия).

2. Лимфоми

  • Ходжкинов и неходжкинов лимфом.
  • Често при млади пациенти.
  • Лечение: химио- ± лъчетерапия; хирургия само за биопсия.

3. Герминативно-клетъчни тумори

  • Тератоми (зрели/незрели), семиноми, несеминомни.
  • Често при млади мъже.
  • Лечение: хирургия за зрели тератоми; химиотерапия за злокачествени.

4. Неврогенни тумори

  • Най-чести в задния медиастинум.
  • Шваноми, неврофиброми, ганглионевроми.
  • Обикновено бавно растящи, асимптомни.
  • Лечение: хирургично отстраняване (VATS или отворен достъп).

Кисти на медиастинума

1. Бронхогенни кисти

  • Вродени, от остатъци на трахеобронхиално дърво.
  • Локализация: най-често среден медиастинум.
  • Лечение: хирургично, за да се предотвратят инфекции/компресия.

2. Перикардни кисти

  • Мезотелни кисти, обикновено асимптомни.
  • Локализация: кардио-диафрагмален ъгъл.
  • Лечение: наблюдение при асимптомни, хирургия при симптоми.

3. Ентерогенни кисти

  • Свързани с хранопровода.
  • Локализация: заден медиастинум.
  • Лечение: хирургично отстраняване.

Клинична картина

  • Често асимптомни и откривани инцидентно.
  • При по-големи тумори/кисти:
    • Диспнея
    • Кашлица
    • Болка в гърдите
    • Дисфагия
    • Синдром на горната празна вена
    • Симптоми от компресия на нерви (дрезгав глас, синдром на Хорнер)

Диагностика

  • Образни изследвания:
    • Рентгенография – първична находка (медиастинална маса).
    • КТ – основен метод за локализация, структура, инвазия.
    • ЯМР – полезен при неврогенни тумори и съмнение за съдово ангажиране.
  • Лаборатория:
    • Туморни маркери при съмнение за герминативно-клетъчни тумори (AFP, β-hCG).
  • Биопсия:
    • Под КТ или ендоскопски контрол (EBUS, медиастиноскопия, VATS).

Лечение

  • Хирургично отстраняване – първи избор при повечето солидни тумори и кисти.
  • Консервативно – при някои лимфоми и асимптомни кисти.
  • Мултимодален подход – при злокачествени тумори.

pastedGraphic.png

6/ Доброкачествени и злокачествени заболявания на хранопровод: 

I. Доброкачествени заболявания на хранопровода

1. Възпалителни

  • Езофагит
    • Рефлуксен езофагит – най-често от гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ).
    • Инфекциозен езофагит – Candida albicans, HSV, CMV (по-често при имуносупресирани пациенти).
    • Корозивен езофагит – от киселини/основи, медикаменти (pill esophagitis).
    • Еозинофилен езофагит – алергична етиология, свързан с атопия.

2. Функционални нарушения

  • Ахалазия – нарушение в релаксацията на долния езофагеален сфинктер.
  • Дифузен езофагеален спазъм.
  • Nutcracker esophagus – хиперконтрактилитет.

3. Структурни и механични

  • Доброкачествени стриктури – постинфламаторни, посткорозивни, постоперативни.
  • Дивертикули – Zenker, средноезофагеални, епифренични.
  • Hiatus hernia – плъзгаща (тип I) и параезофагеална (тип II–IV).

4. Доброкачествени тумори

  • Лейомиом (най-честият).
  • Папилом, фибром, липом, неврином.

II. Злокачествени заболявания на хранопровода

1. Епидемиология и рискови фактори

  • Чести при мъже, >50 г.
  • Рискови фактори: тютюнопушене, алкохол, ГЕРБ и Barrett езофагус, ахалазия, нитрозамини, радиация, HPV (рядко).

2. Основни хистологични типове

  • Плоскоклетъчен карцином – по-често в горна и средна трета.
  • Аденокарцином – често в дисталната трета, върху Barrett езофагус.

3. Клинична картина

  • Прогресивна дисфагия (първо за твърда, после за течна храна).
  • Загуба на тегло.
  • Одинофагия, регургитации, дрезгав глас (инвазия на n. laryngeus recurrens).

4. Диагностика

  • Езофагоскопия с биопсия – златен стандарт.
  • Контрастно изследване (бариева каша).
  • Ендоскопска ехография за стадий T и N.
  • КТ/ПЕТ-КТ за стадиране.

5. Стадиране

  • TNM класификация (8-мо издание на AJCC).

6. Лечение

  • Хирургично – езофагектомия (Ivor Lewis, McKeown, транхиатална), препоръчително миниинвазивна.
  • Неоадювантна химиорадиотерапия – особено при стадий ≥T2 или N+.
  • Палиативно – стентиране, лазерна аблация, хранителна гастростомия/йеюностомия.